Perusterveydenhuollon kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistäminen

Perusterveydenhuollon kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistämisen tavoitteena on tuottaa yhteisiä toimintamalleja ja sisältöjä kirjaamiseen sekä kirjatun tiedon hyödyntämiseen. Teemme töitä sen eteen, että potilaan hoito on laadukkaampaa, turvallisempaa, tehokkaampaa ja vaikuttavampaa.

Toimenpiteet

• Käymme läpi kirjaamisprosessin eri vaiheet, jotta Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle tilastoitavat tiedot välittyvät oikein.
• Kanta-arkistoon lähtevät tiedot pyritään tallentamaan rakenteellisesti yhtenäisesti, jotta Kanta-arkisto olisi selkeä ja käytännöllinen kokonaisuus.
• Diagnoosi-kirjausten kirjaamisasteita pyritään nostamaan organisaatioissa.
• Kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistämistä tukemalla pyrimme osaltamme varmistamaan, että alueen rahoitus perustuu todelliseen palveluntarpeeseen. Tilastointitietojen ajantasaisuus ja luotettavuus varmistavat, että laajat poliittiset ja kansanterveydelliset päätökset kohdentuvat oikein.
• Tuemme perusterveydenhuollon henkilökuntaa koulutusten ja oppaiden avulla. Työstämme koulutusmateriaalia organisaatioiden käyttöön ja olemme mukana uusien käytäntöjen jalkauttamistyössä.
• Kirjaamisen käytäntöjä yhtenäistetään myös terveys- ja hoitosuunnitelman, lääkityksen sekä perustietojen ja mittareiden käytäntöjen osalta. Olemme alueen organisaatioista koottujen asiantuntijatyöryhmien mukana työstämässä laadukasta opasta myös näistä osa-alueista.
• Varmistaaksemme, että yhtenäiset kirjaamisen ohjeet onnistuvat myös käytännössä, teemme yhteistyötä  järjestelmätoimittajien kanssa. Tietojärjestelmäratkaisujen tulee tukea yhtenäistä ja helppokäyttöistä kirjaamista, tiedon siirtymistä ja hyödyntämistä, hoidon suunnittelua ja potilaan lääkehoitoa.

Yhtenäisistä kirjaamiskäytännöistä hyötyvät sekä asiakas että ammattilainen. Työvoiman liikkuvuus ja asiakkaiden hoito sujuvat joustavasti, kun ammattilainen löytää tiedon helposti organisaatiosta riippumatta eikä asiakkaan tarvitse toimittaa itse terveystietojansa eteenpäin, vaikka hoitava taho vaihtuisi.

Perusterveydenhuollon kirjaamisen yhtenäistämisen projekti on osa sote-ICT-hanketta.

Hanketiimiin kuuluu kolme kirjaamisen yhtenäistämisen asiantuntijaa, yksi perusterveydenhuollon ja sosiaalipalveluiden tietojen yhteiskäytön kehittämisen asiantuntija sekä kaksi pääkäyttäjätoimintojen kehittämisen asiantuntijaa.

Projektipäällikkönä toimii Markku Borén.

Perusterveydenhuollon kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistäminen -esittely (pdf)

Ohjeet